Attraverso queste polizze, all’assicurato viene data la possibilità di ottenere un risarcimento per tutte le spese sostenute per ricoveri presso ospedali o case di cura pubbliche e private in seguito a malattia, infortunio, operazioni chirurgiche e prestazioni ambulatoriali.
Il rimborso è attribuito all’assicurato solo se il questionario che viene compilato nel momento in cui si conclude il contratto assicurativo riporta delle notizie veritiere sullo stato di salute. Delle dichiarazioni false o imprecise possono pregiudicare il diritto ad ottenere il risarcimento previsto dalla polizza, poiché la compagnia assicuratrice avrebbe potuto decidere di non assicurare una persona con patologie già presenti.
La condizione indispensabile, quindi, per ottenere il rimborso è che le prestazioni sanitarie contemplate dalla polizza siano conseguenti ad una malattia o a un infortunio. Questo permettere di escludere dai servizi sanitari risarcibili, quelli ricevuti in occasione di controlli di routine (check-up), a causa della mancanza di un elemento indispensabile che spinge le persone ad assicurarsi contro tali rischi, cioè l’imprevedibilità dell’evento malattia.
Al contrario, la maggior parte delle compagnie assicuratrici ammette la possibilità di ottenere un reintegro delle spese sostenute per visite specialistiche e accertamenti diagnostici, in alcuni casi anche se la malattia non ha imposto all’assicurato il ricovero ospedaliero.

Le coperture per il rischio malattia garantiscono differenti modelli di risarcimento a seconda dell’entità e degli effetti della malattia. Nel caso in cui venga accertata un’invalidità permanente, la percentuale di invalidità che solitamente viene riconosciuta meritevole di indennizzo dalle compagnie assicuratrici deve essere superiore al 26%, così come indicato dalle tabelle del Ministero della Salute. Questa polizza si addice a liberi professionisti e lavoratori autonomi, che rappresentano una categoria di lavoratori sprovvisti di strumenti di tutela del proprio reddito durante i periodi di malattia.
Per l’inabilità temporanea, invece, si ha diritto ad una indennità giornaliera, la diaria, per il tempo necessario alla degenza o alla convalescenza all’interno delle strutture sanitarie, pertanto rimangono normalmente esclusi gli eventuali giorni di degenza successivi al ricovero e trascorsi presso la propria abitazione.
In altri casi le coperture possono essere limitate al rimborso delle sole spese necessarie per il ricovero oppure di quelle sostenute per far fronte a particolari interventi chirurgici dovuti a specifiche patologie (ad esempio oncologiche).

Costituisce una polizza particolarmente consigliata a chi svolge un lavoro rischioso e alle famiglie monoreddito, e prevede un risarcimento che permetta agli eredi dell’assicurato o al beneficiario della polizza di poter comunque contare su un’entrata economica di sostegno.

Per aver diritto al risarcimento è necessario che il decesso sia diretta conseguenza dell’infortunio, anche dal punto di vista temporale, stabilito per legge nel termine di 2 anni. Se infatti la morte sopravviene superato tale limite, non ci sarà alcun risarcimento. E se prima del decesso si era liquidata un’invalidità permanente, tale quota sarà scalata dal risarcimento morte.
Esempio: l’assicurato muore entro i due anni e viene stimato un risarcimento di un milione di euro; precedentemente gli era stato liquidato un risarcimento per invalidità permanente di 300 mila euro; l’indennizzo finale sarà perciò pari a 700 mila euro.

La richiesta di risarcimento va inoltrata entro un anno dal decesso, pena prescrizione. Ad essa vanno allegati oltre ai documenti di identità, anche il certificato medico e le cartelle cliniche che dimostrino il legame diretto tra evento fortuito e decesso.
Il risarcimento sarà liquidato al beneficiario della polizza, se indicato, o altrimenti agli eredi dell’assicurato, suddiviso in parti uguali.

È il caso in cui il soggetto assicurato non riesce a svolgere la propria attività lavorativa per un certo periodo di tempo.
In questo caso le polizze infortuni o malattie, provvedono ad una diaria giornaliera che ha lo scopo di risarcire l’assicurato per il mancato guadagno dovuto all’astensione forzata da lavoro. Quasi sempre poi, si prevede una franchigia corrispondente al numero di giorni non rimborsato dalla polizza: ad esempio nel caso di una franchigia di inabilità temporanea a 30 giorni, l’indennizzo scatterà a partire dal trentunesimo giorno in poi.

Talune polizze prevedono poi un massimale corrispondente al limite massimo di giorni entro cui erogare la diaria di inabilità temporanea: se ad esempio si prevede un massimale di 365 giorni e la guarigione non avviene entro un anno, superata tale data non si ha più diritto al rimborso.
Una volta avvenuta la guarigione è sempre consigliabile sottoporsi ad una visita medica per escludere condizioni che possano evolvere in invalidità permanente.

La copertura assicurativa di inabilità temporanea è soprattutto rivolta ai lavoratori autonomi e ai liberi professionisti che per natura della propria attività non hanno diritto a giorni di malattia retribuiti come di fatto avviene in altre categorie lavorative.

Dal punto di vista assicurativo sono considerati infortuni tutti quegli eventi imprevisti e non controllabili, che non dipendono dall’assicurato, e che hanno carattere violento in grado di provocare lesioni visibili e valutabili. In tale casistica rientrano ad esempio:

• annegamenti
• assideramenti
• lesioni muscolari
• asfissia da gas o vapori
• colpi di sole o di calore
• infezioni non legate a malattie
• avvelenamenti da morsi o punture di animali
• ernie addominali.

Inserendo clausole specifiche si possono avere estensioni di copertura anche per tutelarsi da danni causati da mezzi pubblici, tumulti e rivolte popolari, pratiche sportive e calamità naturali.
È inoltre possibile inserire la clausola che impedisca alla compagnia assicuratrice l’azione di rivalsa nel caso di infortunio causato con colpa dell’assicurato, che di fatto non è risarcito dalla polizza base.

Le compagnie assicuratrici suddividono gli infortuni in 3 categorie:

1. inabilità permanente, quando i danni causati dall’infortunio persisteranno per tutta la vita futura dell’assicurato, condizionandone la vita lavorativa; il danno viene calcolato in percentuale in base al tipo di menomazione fisica o sensoriale corrispondente. I valori di riferimento sono riportati in apposite tabelle preparate e aggiornate dall’Inail e dall’Ania. In caso di invalidità non risultanti in tabella, la compagnia assicuratrice può predisporre perizia medica;
2. inabilità temporanea, che consiste nell’astensione temporanea da lavoro, e prevede un risarcimento giornaliero in base al numero di giorni lavorativi persi a causa della malattia; questa polizza è consigliata soprattutto ai liberi professionisti e ai lavoratori autonomi, che per contratto non hanno diritto a giorni di malattia retribuiti;
3. decesso, che prevede un risarcimento o una rendita per il beneficiario della polizza o, qualora quest’ultimo non sia specificato, per gli eredi dell’assicurato.

In Italia le cure mediche sono garantite dal sistema sanitario nazionale, ma le polizze malattia sono comunque utili per evitare una diminuzione di reddito in caso di malattia, o per coprire spese dovute a ricoveri in cliniche private o a visite specialistiche.

Stipulando una polizza malattia si è chiamati a compilare un questionario tramite il quale si rendono delle informazioni riguardanti il proprio stato di salute. Esso sarà utile alla compagnia assicuratrice per valutare l’opportunità di assicurare o meno il soggetto in questione. È sempre bene attenersi strettamente alla reale valutazione della propria salute in quanto in caso contrario la compagnia assicuratrice potrebbe negare il risarcimento.

Le polizze malattie prevedono tre tipi di risarcimento:

1. caso di invalidità permanente, per i danni superiori al 26% e calcolato in base alle tabelle del Ministero della Salute;
2. invalidità temporanea, che prevede una diaria giornaliera per le spese di ricovero ospedaliero e a volte anche per la convalescenza post-ricovero;
3. rimborso per spese mediche sostenute presso cliniche private, che possono comprendere sia il ricovero che l’intervento chirurgico o solo quest’ultimo.

Anche per questo tipo di polizze sono previste delle clausole di rivalsa, ossia quelle particolari condizioni che permettono alla compagnia assicuratrice di negare il risarcimento. È il caso ad esempio di:

1. malformazioni
2. aborti volontari non terapeutici
3. cure dentistiche
4. malattie psichiche
5. interventi di chirurgia estetica.

Nelle situazioni in cui insorgano tossicodipendenza e alcolismo, AIDS e schizofrenia, la polizza malattia operante decade in maniera immediata e senza rimborso dei premi già pagati.

La richiesta per il risarcimento malattia avviene dopo aver inoltrato tutta la documentazione, compresi certificati medici, cartelle cliniche e spese sanitarie sostenute, alla compagnia assicuratrice tramite raccomandata con ricevuta di ritorno.

Importante
Tra le clausole facoltative è consigliabile non includere quella riguardante la rescissione del contratto dopo la liquidazione del primo sinistro, che darebbe l’opportunità alla compagnia di annullare la polizza dopo aver risarcito la prima occasione di malattia.